La dipendenza iatrogena quando la cura diventare il problema

di Salvatore Monaco
psicologo e responsabile della comunità Eden Il Delfino

Ogni protocollo di cura nel campo delle dipendenze  è condizionato dal periodo storico e politico in cui viene strutturato e in questi ultimi 20 anni  si sono alternati percorsi di cura basati principalmente sulla politica della riduzione del danno, ad altri più improntati alla riabilitazione vera e propria dell’individuo che miravano alla “detossificazione” da farmaco sostitutivo come il metadone. Ricordiamo che quest’ultimo è un oppiode sintetico utilizzato in campo medico come analgesico nelle cure palliative e nello specifico, per cercare di contrastare  l’assuefazione nella terapia sostitutiva nella dipendenza da sostanze.

Quando iniziai a lavorare la prima volta in un centro di prima  accoglienza per tossicodipendenti, circa 20 anni fa, prevaleva la strategia della riduzione del danno. I vecchi sistemi di intervento nel campo delle dipendenze, che avevano dato comunque dei buoni risultati, iniziavano a vacillare davanti alla crescita esponenziale del mercato delle droghe. Ci trovavamo davanti il ”poliassuntore”, che andava a sovrapporsi al classico eroinomane o il cocainomane puro. La complessità della cura, in particolare per questo nuovo identikit di assuntore, ha richiesto un riassetto di molti servizi, pubblici e privati per cercare di fornire risposte adeguate alle esigenze riscontrate. Sostituendo l’uso delle sostanze oppiacee con adeguati protocolli di cura con il metadone o altri farmaci, si limitavano tutta una serie di danni, oltre che fisici, anche di natura sociale e legale, in quanto, l’individuo in cura non era più costretto a rubare per trovare i soldi per le dosi, e  addirittura poteva lavorare mentre si curava. Inoltre il metadone attenuava molti disturbi tra cui quelli dell’umore, stabilizzando il paziente che seguiva la cura. Il metadone rappresentava allora e rappresenta tuttora  un ottimo farmaco nel trattamento delle dipendenze da oppiacei, che consente all’utente, ambulatorialmente (i serT) o in programmi riabilitativi (le comunità terapeutiche), di disintossicarsi dalle sostanze di abuso ed intraprendere un percorso di cambiamento. Affinché tutto questo vada in porto, l’utente deve però seguire scrupolosamente le indicazioni mediche  e frequentare percorsi socio- psico-educativi, di staccarsi gradualmente dagli oppiodi, e nel caso del poliassuntore, man mano da tutte le altre forme di dipendenze acquisite (cocaina, alcol, psicofarmaci) e avvicinarsi il più possibile a una vita normale. Il fenomeno delle dipendenze però non è statico, è in continuo divenire e negli ultimi anni, la strategia della riduzione del danno ha subito numerose critiche. Alcuni servizi di cura, di fronte alla complessità del fenomeno,  hanno deciso di modificare protocolli di intervento basati solo ed esclusivamente su terapie sostitutive a mantenimento, basate cioè sull’uso prolungato del tempo del farmaco sostitutivo come il metadone o la buprenorfina, ad altissimi dosaggi. I sostenitori di protocolli di cura contrari alle terapie a mantenimento hanno criticato e attaccato le case farmaceutiche, ritenute colpevoli di indirizzare i servizi verso dosaggi sempre più elevati del farmaco sostitutivo e protratto per lunghissimi periodi.  Ovviamente il metadone o la buprenorfina assunti secondo indicazioni sanitarie scrupolose e sotto controllo dei medici responsabili, hanno permesso a numerosi utenti di ottenere ottimi risultati.

Non è in dubbio l’efficacia del farmaco, assolutamente, ma il dosaggio elevato che in diverse situazioni, ha portato al famoso fenomeno della “dipendenza iatrogena”, indotta cioè dalla terapia stessa. In molti soggetti ritenuti difficili da trattare, molte volte l’aumento del dosaggio e protrarlo nel tempo  è stato l’unico modo per limitare i danni o per non investire più di tanto in altre cure alternative. Ciò ha creato una super attivazione dei centri del piacere nel tossicodipendente, spesso saturando tutti i recettori, oltrepassando invece quella soglia minima sufficiente  a non far stare male in assenza degli oppiacei. La dipendenza iatrogena rischia di ridurre drasticamente la ricerca dell’autonomia, del cambiamento in generale poiché l’obiettivo principale della vita del paziente diventa solo quello di assumere la dose giornaliera del farmaco. Numerose sono state le battaglie tra diversi servizi sull’uso più o meno adeguato delle cure sostitutive. L’uso corretto delle terapie sostitutive, improntate alla ricerca dello scalaggio adeguato del farmaco sostitutivo , sorretto da altri supporti, educativi, psicologici, non può che portare alla ricerca del cambiamento, lontano da quella sensazione di stabilizzazione cronica che spesso rende vano ogni tentativo di restituire all’individuo una vita normale. Appare quindi fondamentale il monitoraggio frequente delle terapie sostitutive, che non devono diventare la causa della dipendenza ma lo strumento per rompere le catene della schiavitù dalle sostanze.